POCUS Modul - Abdomen

Hier erhalten Sie einen Einblick in das E-Learning zum POCUS Modul Abdomen. Folgend finden Sie das Kapitel Gallenblase. 

 
 

3.1 Anatomie - Gallenblase

3.2 Sonoanatomie

Gallenblasen Längsschnitt
postprandial
Gallenblasen Querschnitt

3.3 Untersuchung

3.3.1 Normwerte

 
* wird schallkopfnah, d.h. auf Leberseite gemessen.

3.3.2 Untersuchungsablauf

3.3.3 Tipps und Tricks

  • Untersuchung in flacher Rückenlage, Knie evtl. mit Kissen/Rolle unterlegen um Bauchdecke zu entspannen
  • Optimalerweise: Patient mind. 6h nüchtern, besser 12h
  • Falls von subkostal schlecht einsehbar: Interkostal mit Leber als Schallfenster oder in Linksseitenlage

3.4 Pathologien

3.4.1 Indikation für POCUS: Gallenblase

Bei folgenden Symptomen und klinischen Zeichen ist die Indikation einer sonografischen Bildgebung der Gallenblase oder der Gallenwege gegeben:

  • Rechtsseitige Oberbauchschmerzen, meist kolikartig
  • Positives Murphy-Zeichen
  • Ikterus
  • Erhöhung der Cholestaseparameter im Labor (Bilirubin, Gamma-GT, alkalische Phosphatase)
  • Vergesellschaftetes Fieber mit Übelkeit und/oder Erbrechen

3.4.2 Cholezystolithiasis

3.4.2.1 Cholezystolithiasis im Ultraschallbild

Sonografisch zeichnen sich Gallensteine durch ein intensives Echo (Steinecho/Aufprallecho) und einen distalen Schallschatten aus. Sie können solitär oder in Gruppen auftreten. Sie sind mobil und wandern bei einer Lageänderung des Patienten in der Regel an den tiefsten Punkt (klinisch: Rolling Stones) der Gallenblase.
 

3.4.2.2 Differenzialdiagnosen

Differenzialdiagnostisch müssen Gallensteine von Polypen und Sludge unterschieden werden.

Sludge: Sludge entspricht eingedickter Gallenflüssigkeit und stellt sich sonografisch als homogener, leicht hyperechogener, nicht solider Gallenblaseninhalt dar. Sludge besteht aus einem Gemisch aus Lecithin-, Cholesterin-, und Kalzium-Billirubinat-Kristallen und tritt bei Störungen der Gallenblasenkontraktilität auf. Form und Mobilität des Sludges können sehr unterschiedlich sein. Im Vergleich zu Gallensteinen macht Sludge keinen distalen Schallschatten. Im Farbdoppler ist keine Durchblutung nachweisbar. Die Abgrenzung zu Polypen und Tumoren kann gelegentlich schwierig sein.
 
Persistierender Sludge ist der Ausgangspunkt für die Bildung von Konkrementen (Ausfällung) in der Gallenblase.

Gallenblasenpolyp: Polypen sind fokale, wandständige Gebilde innerhalb der Gallenblase. Im Gegensatz zu Gallensteinen sind sie bei einer Lageänderung des Patienten ortsgebunden und weisen oft keinen distalen Schallschatten auf. Gelegentlich kann eine Vaskularisation im Farbdoppler nachgewiesen werden. Eine klare Abgrenzung zu Gallensteinen kann dennoch schwierig sein. Klick auf das untenstehende Video zum Abspielen.

POCUS Fragen

Für die Diagnose einer Cholezystolithiasis müssen folgende POCUS-Fragen mit “ja” beantwortet werden können:

  1. Finden sich im Lumen der Gallenblase eine oder mehrere echoreiche, scharf begrenzte Strukturen?
  2. Findet sich distal dieser Struktur/Strukturen eine echoarme/-freie (= schwarze) Schallauslöschung?
  3. Lassen sich die Strukturen durch Bewegung oder Umlagerung der Patienten ebenfalls umpositionieren?

 
Differentialdiagnosen können mit folgenden Fragen bestätigt werden:

  • Weisen die Strukturen im Lumen der Gallenblase keinen oder kaum Schallschatten auf und lassen sich NICHT umpositionieren?
    • Ja = Polypen
  • Gibt es eine echoreiche Fläche im Lumen der Gallenblase, welche NICHT scharf begrenzt ist, oder einen Spiegel bildet und keinen Schallschatten aufweist?
    • Ja = Sludge

3.4.3 Cholezystitis

Als Cholezystitis bezeichnet man die Entzündung der Gallenblase.
Der wichtigste Risikofaktor sind Gallensteine (siehe Kapitel 4.4.2), welche durch Mikrotraumata eine Entzündung der Gallenblase begünstigen oder die ableitenden Gallenwege obstruieren. 90-95% aller Cholezystitiden sind kalkulär (steinbedingt). Die meisten akalkulären (steinlosen) Gallenblasenentzündungen entstehen bakteriell durch die aszendierende Einwanderung aus dem Duodenum.
 
Klinisch können folgende Symptome und klinische Zeichen auf eine akute Cholezystitis hindeuten:

  • Rechtsseitige Oberbauchschmerzen, meist persistierend und dumpf
  • Fieber
  • Übelkeit und Erbrechen
  • Positives Murphy-Zeichen

3.4.3.1 Cholezystitis im Ultraschallbild

Sonographisch erscheint bei einer Cholezystitis die Gallenblasenwand verdickt und weist oft eine Mehrschichtung auf. Die Untersuchung ist typischerweise schmerzhaft (sonographisches Murphy-Zeichen).
Bei einer Cholezystitis erscheint die Gallenblase immer voll. Bei komplett kollabierter Gallenblase handelt es sich mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht um eine Cholezystitis.
Oft ist das umliegende Gewebe entzündlich verändert, was sich sonografisch als echoarmer Saum um die Gallenblase herum präsentiert. Wenn der Gallenabfluss gestört ist, kann die Gallenblase zudem vergrössert erscheinen (Hydrops). Die Grösse der Gallenblase muss im Alltag zusammen mit der Klinik interpretiert werden, deshalb werden hier keine Normwerte bezüglich der Grösse unterrichtet.

POCUS Fragen

Für die Diagnose einer Cholezystitis müssen folgende POCUS-Fragen mit “ja” beantwortet werden können:

  1. Ist die Untersuchung der Gallenblase mittels Ultraschalls schmerzhaft und verstärkt sich dieser Schmerz bei Druck auf den Schallkopf, wenn dieser genau über der Gallenblase liegt? (sonografisches Murphy-Zeichen)
  2. Ist die Wand der Gallenblase auf der Leberseite dicker als 3-4 mm?
  3. Erscheint die Wand mehrschichtig (aus unterschiedlichen Echogenitäten aufgebaut)?

           → Das Kriterium 3 sollte nicht allein verwendet werden. Kann auch physiologisch sein.
 
Differentialdiagnosen können mit folgenden Fragen bestätigt werden:

  • Finden sich im Lumen der Gallenblase echoreiche Strukturen, die den Gallenstein-Kriterien in Kapitel 4.4.2 entsprechen?
    • Ja = Cholezystitis bei Cholezystolithiasis

3.5 Dokumentation

Gallenblase
Grösse/Volumen:                  Normwertig
Lumen:                                    Echofrei
Wand:                                      Einschichtig, fein, echoreich
Besonderheiten:                    Indolent

3.6 Quiz - Gallenblase

/4

1 / 4

1. Gallenblase längs.
Patient kommt mit rechtsseitigen OBB-Sz.

Normal oder Pathologisch?

2 / 4

2. Normal oder Pathologisch?

3 / 4

3. Normal und Pathologisch?

4 / 4

4. Normal oder Pathologisch?

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